Ospedale e medici di base insieme per curare i pazienti Covid a casa con la telemedicina

Un progetto avveniristico che sta già facendo scuola quello nato a Lecco con ospedale e medici di base insieme per curare i pazienti Covid a casa con la telemedicina. L'importante iniziativa, partita a ottobre, è stata presentata oggi, lunedì 30 novembre 2020 dal dottor Paolo Favini, Direttore generale della Asst di Lecco insieme a tutti gli "attori" che hanno teso possibile questo meritorio esempio di gestione integrata dei pazienti colpiti dal Coronavirus, ovvero Silvano Casazza, Direttore Generale ATS Brianza, Gianlorenzo Scaccabarozzi, Direttore DIFRA ASST Lecco, Umberto Motta e Marco Magri, rispettivamente Presidente e Consigliere Delegato Cooperativa COSMA e dal presidente dell'Ordine dei medici di Lecco Pierfranco Ravizza.

Ospedale e medici di base insieme per curare i pazienti Covid a casa con la telemedicina

L’emergenza COVID ha creato la necessità di mettere in campo modelli di cura innovativi per trovare soluzioni ai nuovi bisogni di salute dei pazienti La telemedicina offerta come un servizio domiciliare è alla base del progetto che "non è nato tanto per non riempire gli ospedali - ha sottolineato il Dg Favini - dopo la prima fase abbiamo compreso che i pazienti che vengono curati a casa hanno dei benefici. E lo stiamo vedendo grazie a questo progetto che la reitrazione del cosiddetto Modello Lecco sviluppato insieme ai medici di base per la presa in carico dei pazienti cronici".

Ma in cosa consiste questa integrazione tra ospedale e medici territoriali?

"Un primo importante ruolo è quello giocato dal Difra, ovvero il dipartimento Fragilità dell'Asst di Lecco che ha messo a punto una serie di procedure per seguire paziente Covid a domicilio attraverso una piattaforma in rete, il Difraweb che si interseca on la piattaforma di Cosma, che è la cooperativa dei medici di base della provincia di Lecco". In generale Difra gestisce la continuità di cura nella filiera ospedale territorio attraverso le proprie articolazioni organizzative, quali l‘ADI geriatrico/riabilitativa, l’UCP Dom, le Cure Subacute e i servizi di Dimissione Protetta nei presidi per acuti di Lecco e Merate che operano assicurando ai pazienti in dimissione un’appropriata continuità clinico assistenziale dai reparti ospedalieri ai servizi territoriali e al medico di base.

In particolare, per quanto riguarda il Covid-19 la presa in carico si articola in percosri di assistenza che avvengono in primo luogo attraverso la dimissione protetta da reparti di degenza per acuti verso il reparto di Cure sub-acute; in secondo luogo con la dimissione protetta da reparto di degenza per acuti o dal reparto di Cure sub-acute verso il domicilio con attivazione di un ADI (Assistenza Domiciliare Integrata) Covid di natura assistenziale in integrazione con il medico di base (referente clinico) o con attivazione del solo monitoraggio telefonico (previa dotazione di saturimetro al momento della dimissione da reparto) da parte della centrale operativa con possibilità di parere medico DIFRA se necessario. Ma l'assistenza " casalinga, con monitoraggio telefonico domiciliare riguarda anche riguarda i pazienti covid che si sono recati in Pronto soccorso ma che non erano in condizioni tali da necessitare un ricovero.

I numeri

154 i pazienti seguiti ad oggi in un percorso di monitoraggio telefonico e/o di assistenza in Cure Subacute o al domicilio. "Di questo circa una settantina riguarda persone positive che sono stati curate in Pronto soccorso e non ricoverate - sottolinea Gianlorenzo Scaccabarozzi, Direttore DIFRA ASST Lecco - Mentre gli altri 85 sono pazienti dimessi dai reparti subacuti. Si tratta di uomini e donne che non solo hanno bisogno di assistenza, ma che molto spesso sono spaventate e hanno bisogno di essere rassicurate".

Gli strumenti della telemedicina per curare i pazienti Covid a casa

Diversi gli strumenti e le procedure: il primo e fondamentale ruolo è quello "giocato" da un infermiere che quotidianamente, due volte al giorno, contatta telefonicamente il paziente e verifica importanti parametri quali la saturimetria, l’eventuale presenza/persistenza/evoluzione di febbre, dispnea e di eventuali altri sintomi/problematiche riferiti dal paziente. Tutto ciò con la possibilità di parere medico se necessario.

Cosa succede se il paziente che è a casa peggiora?

Nel caso di peggioramento delle condizioni cliniche, in presenza di alterazione dei parametri oltre una soglia di allarme si attiva invio in Pronto Soccorso. Solitamente questa tipologia di monitoraggio è molto gradita dai pazienti che si sentono tutelati e seguiti nel percorso di malattia fino alla guarigione clinica, con certezza di intervento appropriato nel caso di peggioramenti meritevoli di controlli più approfonditi specialistici o di Pronto soccorso.

I medici di base e la piattaforma di Cosma in campo per curare i pazienti Covid a casa

Fondamentale come detto, per curare i pazienti Covid a casa, è il ruolo dei medici di base. Questi ultimo, trovandosi a gestire spesso un numero elevato di pazienti Covid dal proprio domicilio, considerate anche le difficoltà nei contatti diretti, hanno spesso difficoltà a mantenere tutti i contatti e nello stesso tempo a gestire le attività normali dell’ambulatorio. Per questo motivo la Cooperativa COSMA, già dal mese di marzo, in piena prima fase della pandemia, si era attivata per allestire un servizio di telemonitoraggio domiciliare con l’utilizzo di una piattaforma WEB. "In questi mesi sono già stati messi sotto controllo oltre 800 pazienti, che nella maggior parte dei casi fanno parte dei circa 30.000 seguiti dai Medici di COSMA all’interno del percorso di Presa in Carico dei pazienti con patologie croniche - hanno sottolineato Umberto Motta e Marco Magri, Presidente e Consigliere Delegato Cooperativa COSMA.

Importante riconoscimento regionale

Recentemente l’attività di telemonitoraggio svolta da Cosma è stata censita tra le Best Practice dell’Osservatorio per l’Innovazione Digitale del Politecnico di Milano ed è stata riconosciuta recentemente da Regione Lombardia come una delle 3 Cooperative autorizzate a fare attività di telemonitoraggio. Inoltre la piattaforma WEB utilizzata è la stessa impiegata dall’Istituto Nazionale Malattie Infettive Spallanzani di Roma. I dati clinici e di salute del paziente sono raccolti sia da parte del personale infermieristico di COSMA, sia segnalati dal paziente stesso attraverso una app apposita (scaricabile gratuitamente) ed in grado di collegarsi automaticamente alla piattaforma stessa.

Un modo anche per permettere al paziente di essere protagonista nella gestione della propria patologia I dati clinici (temperatura , saturimetria, etc.) possono essere trasmessi anche in automatico via Bluetooth con il telefonino che per alcuni pazienti, grazie ad una donazione ricevuta, verrà fornito gratuitamente da COSMA per il periodo di osservazione. E’ inoltre attivabile la televisita a distanza in cui il paziente, sempre mediante la stessa app dedicata, potrà dialogare anche visivamente con il proprio medico.

Il ruolo della tecnologia e l'aspetto umano

"La tecnologia non ci ha fatto però dimenticare la necessità di dare rilevanza all’aspetto “umano”. Per questo abbiamo mantenuto la centralità del contatto telefonico, convinti dell’importanza della relazione diretta con l’operatore sanitario (medico o infermiera Case manager) come parte integrante del processo di cura del paziente. Specialmente in un periodo in cui il distanziamento e la solitudine possono giocare un ruolo rilevante nel migliorare o peggiorare lo stato di salute" hanno aggiunto Motta e Magri.

L’attivazione del processo di telemonitoraggio è nelle mani del Medico di Famiglia che ne stabilisce le caratteristiche prima di affidarlo al Centro servizi della Cooperativa, mantenendo comunque un contatto e controllo diretto sulla attività che viene svolta . Il periodo di sorveglianza è di 15 giorni eventualmente prorogabili. Alla fine viene fatta una rendicontazione ad ATS la quale eserciterà la sua funzione di controllo e di verifica a garanzia della attività svolta.

Due servizi che si affiancano per il bene dei pazienti

E’ un altro servizio messo a punto dai Medici di Famiglia tramite la loro Cooperativa di servizi COSMA che si affianca sul territorio alla attività del Dipartimento delle Fragilità DIFRA dell’ASST di Lecco che svolge una attività simile per i pazienti nella fase delicata della dimissione ospedaliera.Due attività distinte ma accumunate da un obiettivo comune di accompagnamento sanitario ai paziente in questa fase emergenziale. Su queste basi si elaborerà per il prossimo futuro modelli di collaborazione e di sinergia comuni. "Tutto questo è una ulteriore evidenza dell’efficacia di quel “Modello Lecco”, che vede nell’importanza di fare rete tra gli attori della salute della Provincia lecchese un punto di forza e anche di riferimento per la Regione Lombardia".

Silvano Casazza, Direttore Generale ATS Brianza

“Integrare l’ospedale con il territorio significa dare continuità alle cure del paziente, senza alcuna interruzione. Il progetto riguarda il percorso terapeutico per gli assistiti Covid in dimissione dall’ospedale, sfruttando e rinforzando le collaborazioni tra ASST e MMG in atto. Questo richiama la necessità di un sempre maggiore sviluppo di queste collaborazioni, anche per altre patologie, arrivando ad un modello globale di integrazione a vantaggio degli assistiti”.